脑转移与脑梗CT表现如何区分？

核心区别一句话总结

• 脑转移瘤：是肿瘤，本质上是“占位性病变”，表现为“有”的东西（肿块）。
• 脑梗塞：是缺血，本质上是“缺失性病变”，表现为“没有”的东西（脑组织坏死）。

这个核心区别决定了它们在CT上的基本影像特征。

脑转移瘤 的CT表现

脑转移瘤是恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等）通过血液转移到脑部的肿瘤，其CT表现复杂多样，取决于肿瘤的类型、大小、位置、是否合并出血或坏死。

典型表现（平扫CT）

• 病灶密度：

  • 等密度：较小或细胞密集的转移瘤，与周围脑组织密度相似，平扫CT上可能难以发现，是漏诊的常见原因。
  • 低密度：最常见，由于肿瘤中心常发生坏死、液化，或肿瘤组织本身密度较低，表现为边界不清的低密度区。
  • 高密度：相对少见，见于一些肿瘤细胞密集、无坏死的类型（如黑色素瘤、淋巴瘤、绒毛膜癌等），或肿瘤内发生出血。
  • 混杂密度：如果肿瘤内部有坏死（低密度）和实性成分（等/高密度），或合并出血，则会呈现混杂密度。

• 占位效应：

  • 非常常见且明显，肿瘤作为一个“异物”会压迫周围脑组织，导致：
    • 中线结构移位：如大脑镰、松果体钙化斑移位。
    • 脑室受压变形、移位或闭塞：如侧脑室被压扁，第三脑室变形。
    • 脑沟回变浅、消失。

• 水肿：

  • 非常显著，肿瘤本身会刺激血管，产生大量血管源性水肿，范围常常远大于肿瘤实体本身，这种水肿是导致患者头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状的主要原因。
  • 表现为病灶周围的大片低密度区，呈指状或“蝴蝶状”向白质延伸。

• 病灶位置：

  • 好发于灰白质交界区，这是因为此处的毛细血管网末梢是转移瘤的“着陆点”。
  • 幕上（大脑半球）远多于幕下（小脑、脑干），约80%的转移瘤位于大脑半球。

• 钙化：

  • 不常见，少数原发肿瘤（如乳腺癌、骨肉瘤、甲状腺癌）的转移灶可以钙化，但总体发生率不高。

增强扫描CT表现

• 是诊断脑转移瘤的关键，绝大多数转移瘤在增强扫描后都会有不同程度的强化。
• 强化方式多样：
  • 均匀强化：最常见，表现为结节状或环状均匀强化。
  • 环形强化：非常典型，当肿瘤中心坏死液化后，造影剂只能强化周边存活的肿瘤组织，形成“环壁”，环壁通常厚薄不均，内壁不规则。
  • 结节状强化：较小的转移灶呈均匀的结节状强化。
  • 不均匀强化：内部有坏死或出血的较大病灶呈不均匀强化。

脑梗塞 的CT表现

脑梗塞是脑血管阻塞导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死，其CT表现与梗塞的时间密切相关。

超急性期（发病 < 6小时）

• 平扫CT通常完全正常，这是CT诊断脑梗塞最大的局限性，此时无法与肿瘤或其他病变区分。
• 早期征象（需要仔细观察）：
  • 脑动脉高密度征：梗塞供血动脉（如大脑中动脉）内的血栓密度增高，呈条索状高密度影。
  • 脑沟消失：局部脑沟回变浅或消失，提示早期水肿。
  • 豆状核模糊：基底节区豆状核边界变得模糊不清。

急性期（6小时 - 3天）

• 出现明确的低密度灶：这是梗塞的典型表现。
• 病灶形态：
  • 楔形：最典型，位于大脑动脉供血区，尖端朝向脑室，基底朝向脑皮层，呈扇形或楔形。
  • 条带状：发生在脑动脉分水岭区。
  • 团块状：发生在基底节、丘脑等深部穿动脉供血区。
• 占位效应：
  • 相对较轻，早期水肿程度与病灶大小不完全匹配，通常不如肿瘤引起的占位效应那么显著和广泛。
• 脑水肿：表现为病灶周围的低密度区，但范围通常局限于动脉供血区内。
• 出血性转化：梗塞后1-2周内，部分病灶内可能发生继发性出血，在低密度背景中出现片状或点状高密度影，这会增加病情的复杂性。

亚急性期（3天 - 4周）

• 低密度灶更加明显，边界清晰。
• 占位效应逐渐减轻。
• 可能出现“模糊效应”：梗塞区密度从低密度逐渐变为与脑脊液相近的等密度，此时平扫CT上可能难以辨认，但增强扫描可有脑回状强化。

慢性期（> 4周）

• 形成脑软化灶：病灶变为脑脊液样低密度（即“囊腔”），边界清晰，体积缩小。
• 局部脑组织萎缩：患侧脑室扩大，脑沟加深。
• 可留下后遗症：如脑穿通畸形（囊腔与脑室相通）。

增强扫描CT表现

• 不是诊断脑梗塞的常规手段，但在某些情况下有重要价值。
• 脑回状强化：亚急性期，侧支循环建立，造影剂强化坏死灶周围的皮质，呈脑回样强化。
• 动脉强化：显示闭塞血管远端的分支强化。

总结与对比表

临床鉴别要点

1. 病史是王道：

   • 脑转移瘤：患者通常有恶性肿瘤病史（肺癌、乳腺癌等），这是最重要的线索，没有原发肿瘤史，转移瘤的可能性大大降低。
   • 脑梗塞：患者通常有高血压、糖尿病、房颤、高血脂等血管病危险因素，或突然出现“三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）等急性神经功能缺损症状。

2. 症状特点：

   • 脑转移瘤：症状常呈渐进性加重，如头痛、呕吐、性格改变、癫痫等，由颅内压增高和脑组织受压引起。
   • 脑梗塞：症状常在数分钟至数小时内达到高峰，突发的局灶性神经功能缺损是其典型特征。

3. CT的局限性：

   • 平扫CT对超急性期脑梗塞和等密度转移瘤的诊断能力有限。
   • 环形强化的病灶：是CT上最容易混淆的地方，脑转移瘤的环形强化通常壁厚薄不均、内壁不规则；而脑梗塞（特别是出血性转化）的强化形态可能更规则。MRI是鉴别环形强化病灶的金标准，通过DWI、FLAIR等序列可以明确诊断。

虽然CT是筛查脑部病变的重要工具,但单凭CT表现有时难以完全区分脑转移瘤和脑梗塞，必须紧密结合患者的临床病史、症状体征，并常常需要增强CT甚至MRI检查来做出最终诊断。